急性缺血性卒中后的血管再灌注治疗，存在一个「黄金时间窗」。如何安全有效地延长再灌注时间窗，一直是卒中治疗领域的研究重点。
2024 年，基于王拥军院士团队的 TRACE-3 研究，《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南 2024》率先将静脉溶栓时间窗延长至 24 小时。[1]
然而，对于静脉取栓（EVT），超时间窗患者如何获益，是否需要桥接替奈普酶，仍然存在争议。
5 月 8 日，北京天坛医院王拥军院士、熊云云教授团队 的 TNK-PLUS 研究再登顶刊 JAMA，首次以 RCT 级别证据，对「超时间窗患者桥接替奈普酶是否仍有额外获益」这一问题给出了答案。[2]
溶栓 + 取栓，双管齐下会更有效吗？
TNK-PLUS 是一项在中国 40 家中心开展的多中心、III 期、随机、开放标签、终点评估设盲、优效性临床试验。
研究共纳入 391 例急性缺血性卒中患者。所有患者均为发病后 4.5～24 小时内的大脑中动脉 M1 或近端 M2 段闭塞患者，并经 CT 灌注或 MR 灌注成像证实存在可挽救脑组织。
患者以 1:1 随机分入「替奈普酶桥接 EVT 组」和「直接 EVT 组」：
●替奈普酶桥接 EVT 组：EVT 前接受 0.25 mg/kg 静脉替奈普酶治疗（最大剂量 25 mg），随后尽快进行 EVT；
●直接 EVT 组：直接进行 EVT。
结果显示，替奈普酶桥接 EVT 组 90 天功能独立比例为 44.2%，直接 EVT 组为 43.2%，两组无显著差异（adjusted RR 1.01，95% CI 0.83～1.24，P=0.89）。
图源：参考资料 2
安全性方面，替奈普酶桥接 EVT 组 36 小时内症状性颅内出血发生率为 5.1%，高于直接 EVT 组的 2.6%；但两组 90 天死亡率接近，分别为 12.7% 和 14.2%。
研究最终认为，对于已经能够直接到达 EVT 中心、且发病时间处于 4.5～24 小时窗口期的前循环大血管闭塞患者，在 EVT 前增加替奈普酶桥接治疗，并未进一步改善临床结局。
再灌注治疗的未来：找到更精准的获益人群
在 TNK-PLUS 之前，也曾有研究试图探索「溶栓桥接 + 取栓」的方案。
例如，TIMELESS 研究招募了发病 4.5 至 24 小时、颈内动脉或大脑中枢动脉（MCA）近端闭塞且存在灌注不匹配的患者，其中 77% 的患者接受了机械取栓 。
结果显示，在取栓前中位时间 15 分钟给予替奈普酶，并未展现出比单纯取栓更好的临床获益。不过，研究者在亚组分析中观察到，大脑中动脉第一段（M1）闭塞的患者似乎能从这种桥接治疗中获益 。
正因如此，TNK-PLUS 研究才锚定了「大脑中动脉 M1 或近端 M2 段闭塞患者」这一可能获益的群体，而根据研究的结果，对于这一类患者而言，「溶栓桥接 + 取栓」的方案也并不优于直接取栓。
从现有证据来看，围绕超时间窗再灌注治疗的探索正在逐步从「能不能用」转向「在哪些人群、什么时间结构下更值得用」。随着时间窗不断被延展，不同闭塞部位与不同治疗路径之间的边界也在被重新划定。
在今年 2 月的国际卒中大会（ISC）上，王拥军院士团队发布了 TRACE-5 研究的最新亚组数据，首次证实对于基底动脉闭塞性卒中，溶栓时间窗也能安全有效地拓宽到 24 小时（点击查看丁香园往期报道：致死致残率超 85%！中国院士团队最新研究，或改写全球指南）。
另外，除了已经公布结果的 TRACE-3 和 TRACE-5 研究，王拥军院士团队还正在超 24 小时时间窗内，开展前循环大血管闭塞静脉溶栓 TRACE-BEYOND 研究。
与此同时，国内外许多研究团队也仍在围绕更长时间窗与不同再灌注策略进行探索。未来，随着患者分层与系统效率进一步细化，超时间窗再灌注治疗的可能性、静脉溶栓与机械取栓之间的协同边界，仍可能被继续重新定义。
致谢：本文经 北京天坛医院神经病学中心副主任 熊云云 专业审核
策划：丁二丫｜监制：z_popeye
参考资料：
[1]中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024[J].中国卒中杂志,2024,19(12):1460-1478.
[2]Xiong, Yunyun, Fengyuan Che, Hao Wang, et al. “Intravenous Tenecteplase Prior to Endovascular Treatment for Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours: The TNK-PLUS Randomized Clinical Trial.” JAMA, ahead of print, May 8, 2026. https://doi.org/10.1001/jama.2026.4292 .
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